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Infertilità e sterilità femminile: indagini preliminari

5 novembre 09 

Le più importanti cause di infertilità femminile derivano da disfunzioni ormonali della follicologenesi e dell'ovulazione, da imperfezioni anatomico-funzionali che impediscono il passaggio delle cellule sessuali e dell’embrione attraverso le tube, o dall'incapacità dell'utero di accogliere l’embrione in via di sviluppo. Come nel caso dell'infertilità maschile, il primo passo da compiere consiste nel raccogliere informazioni sulla storia clinica della paziente (anamnesi).
 


Indagini sulla follicologenesi e sull'ovulazione
In condizioni normali, a ogni ciclo mestruale una singola cellula sessuale femminile (ovocita) viene ovulata dopo aver acquisito la piena maturità durante il processo di follicologenesi. La buona riuscita di questo processo dipende principalmente dall'azione coordinata di tre ormoni: l’FSH, che promuove la crescita dei follicoli, particolarmente all'inizio del ciclo, l’LH, che coopera con l’FSH nella stimolazione della crescita follicolare e che innesca l'ovulazione e l’estradiolo, che contribuisce alla regolazione dell'attività degli altri due ormoni.
 


Accertamento dell’ovulazione. Il “metodo della temperatura basale” è l’approccio più semplice per accertarsi che l'ovulazione si verifichi effettivamente; consiste nell’osservazione di caratteristiche variazioni della temperatura corporea in diverse fasi del ciclo. Tale metodo è però tutt’altro che affidabile, in quanto impreciso e soggetto a errori di misurazione.
 Maggiore precisione si ha con i dosaggi ormonali con cui si misurano i livelli di FSH, LH, degli estrogeni e di altri ormoni - come la prolattina, gli ormoni tiroidei e androgeni - che possono influire sul meccanismo dell'ovulazione e determinare condizioni di infertilità e sterilità femminile.
 


Valutazione della riserva ovarica. Per misurare il volume delle ovaie e la stima dei follicoli antrali presenti in ciascun ovaio si eseguono i dosaggi di tre ormoni presenti nel sangue (FSH, prodotto dall’ipofisi, e Inibina B e AMH, prodotti dalle ovaie) e un’ecografia pelvica transvaginale. La valutazione della riserva ovarica deve essere eseguita tra il secondo e il quinto giorno dall’inizio del ciclo mestruale.
 L’Inibina B e l’AMH si riducono con l’approssimarsi della menopausa, mentre l’FSH aumenta.
 La misura del livello degli ormoni, associata alla conta follicolare antrale (AFC) e al calcolo del volume ovarico mediante ecografia in fase follicolare precoce del ciclo, consentono di stimare la risposta ovarica alla stimolazione farmacologica con gonadotropine durante i trattamenti di procreazione assistita.

Indagini anatomiche

La tuba esercita una funzione essenziale di trasporto e di nutrizione delle cellule sessuali e dell'embrione; in entrambi i casi è indispensabile l'integrità del rivestimento interno della tuba (la mucosa) e del suo apparato muscolare. Queste delicate funzioni, infatti, possono essere influenzate negativamente dalla presenza di una alterazione della mucosa. Cause frequenti sono l'endometriosi e le infezioni pelviche acute o croniche, spesso dovute a malattie sessualmente trasmesse o a interventi chirurgici. Gli esami di accertamento sono:
 


La sonoisterografia, un esame ecografico indolore che permette lo studio accurato della cavità endometriale. Viene eseguito con l’utilizzo di un sottile catetere sterile monouso posizionato all’interno del canale cervicale. Il catetere serve per iniettare nella cavità uterina alcuni millilitri di soluzione fisiologica (acqua sterile) che consente, mediante ecografia transvaginale, di visualizzare eventuali patologie presenti all’interno della cavità (polipi endometriali, miomi uterini sottomucosi, setti uterini). L’esame dura mediamente 15-20 minuti e consente di evitare indagini diagnostiche più invasive e dolorose come l’isteroscopia. È consigliabile effettuare la sonoisterografia nei primi giorni dopo la cessazione delle mestruazioni.
 


L'isterosalpingografia, un esame contrastografico che consiste nell'opacizzazione della cavità uterina e delle tube mediante l'introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco. L'esame consente di diagnosticare le malformazioni uterine, di evidenziare sinechie, polipi e fibromi e di verificare la pervietà tubarica. L’esame non permette invece la valutazione dell'integrità fisiologica tubarica.
 


La sonoisterosalpingografia, un esame contrastografico che non richiede l'uso di un mezzo di contrasto radiopaco né di radiografie. Attraverso un sottile catetere introdotto nel canale cervicale, una piccola quantità di soluzione fisiologica viene iniettata nell’utero; poi, grazie a una sonda ecografica transvaginale si osserva se il liquido fuoriesce dalle tube o meno. Oltre alla pervietà tubarica è possibile valutare anche la presenza di polipi, miomi e patologie uterine endocavitarie.
 


Ecografia 3D e 4D consente di ottenere immagini dell’utero statiche in un caso, e in movimento in tempo reale nell’altro, così da visualizzare e valutare eventuali malformazioni.
 L’ecografia standard (bidimensionale) fornisce immagini in sezione delle strutture anatomiche e le restituisce in differenti tonalità di grigio. Con le metodiche 3D e 4D, invece, l’ecografo memorizza un certo numero di sezioni ed effettua il cosiddetto “rendering”, che consente di ottenere un’immagine tridimensionale estremamente accurata delle strutture anatomiche che si stanno visualizzando. In campo ginecologico, l’utilizzo dell’ecografia 3D e 4D evita spesso di dover ricorrere a indagini diagnostiche più invasive, come l'isteroscopia.
 


L'isteroscopia, utilizzata per l'esame della cavità uterina, prevede il passaggio di un piccolo strumento a fibre ottiche (l'isteroscopio) attraverso il canale cervicale fino a visualizzare l'intera cavità. È l’esame più affidabile per la valutazione delle patologie endocavitarie come miomi, polipi, setti completi e anche subsetti che non sempre sono evidenziati dalle altre metodiche diagnostiche.
 


La laparoscopia, un esame visivo dell'anatomia della tuba che mostra anche la sua posizione rispetto all'ovaio e permette l'identificazione di aderenze e di altre alterazioni morfo-funzionali della cavità peritoneale che potrebbero causare l’infertilità. Viene eseguita inserendo una sonda ottica nella cavità peritoneale attraverso una piccola incisione praticata nella parete addominale. Una volta ispezionati gli organi riproduttivi, un liquido di contrasto può essere iniettato attraverso il canale cervicale per osservarne il passaggio attraverso le tube. 
Diversamente dagli altri esami descritti, la laparoscopia richiede un ricovero di 1-2 giorni e l'anestesia generale. Spesso la laparoscopia viene associata all'isteroscopia per ottenere un quadro completo dell'apparato genitale.


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